La chirurgie prénatale est un domaine relativement nouveau de la médecine. Son but est d'effectuer une intervention chirurgicale sur le fœtus à l'intérieur de l'utérus de la femme enceinte. De tels traitements lui sauvent la vie ou lui permettent d'éviter une grave invalidité après la naissance. Il n'y a que quelques types de conditions médicales et de malformations congénitales qui peuvent être traitées avec des techniques de chirurgie prénatale. Le choix de cette méthode de traitement nécessite un équilibre entre les avantages potentiels pour le fœtus et le risque de complications à chaque fois. Comment se déroule la chirurgie intra-utérine ? Dans quels cas sont-ils indiqués ? Quelles sont les complications ?
La chirurgie prénataleoula chirurgie fœtaleest une branche relativement jeune de la médecine. Les premières interventions chirurgicales prénatales ont été pratiquées sur des fœtus d'animaux. Ils ont permis le développement initial de techniques chirurgicales, qui ont ensuite été utilisées dans le traitement des fœtus humains.
La premièrechirurgie intra-utérine réussiea été réalisée par le Dr Michael Harrison en 1981 en Californie. La procédure consistait en l'implantation d'un cathéter spécial (appelé shunt vésico-amniotique) permettant l'évacuation de l'urine chez un fœtus atteint d'hydronéphrose congénitale.
Depuis lors, il y a eu un développement et une amélioration intensifs des techniques chirurgicales, permettant d'obtenir des résultats de mieux en mieux tout en réduisant le risque de complications.
La liste des maladies dans lesquelles l'utilisation de la chirurgie prénatale est associée à un meilleur pronostic par rapport au fait de ne commencer le traitement qu'après la naissance d'un enfant s'allonge également progressivement.
Le développement de la chirurgie fœtale va de pair avec l'amélioration continue des méthodes de diagnostic prénatal. La disponibilité de meilleures techniques d'imagerie du fœtus permet un diagnostic précoce et précis des maladies fœtales.
Le développement du diagnostic prénatal permet l'introduction progressive de critères permettant de distinguer les cas dans lesquels une intervention intra-utérine est bénéfique.
Chirurgie prénatale : indications des traitements
Actuellement, la plupart des maladies fœtales sont diagnostiquées lors des examens prénataux. Cependant, vous devez savoir que seuls certains d'entre eux peuvent et doivent être traités avec des techniques de chirurgie prénatale.
Interventionun traitement intra-utérin n'est entrepris que lorsqu'il donne une chance d'obtenir de meilleurs résultats que la mise en place d'une thérapie postnatale.
Quelles maladies sont donc soumises aux critères d'inclusion dans ce type de thérapie ?
- Małowodzie
Trop peu de liquide amniotique est une indication de l'une des procédures de chirurgie prénatale les plus simples, la soi-disant perfusion amniotique. Il consiste à percer la cavité amniotique avec une aiguille spéciale et à lui donner une quantité appropriée de liquide amniotique de remplacement.
C'est un moyen relativement facile de prévenir les effets graves de l'oligohydramnios, tels que hypoplasie pulmonaire (sous-développement).
Cette procédure n'est qu'une sorte de traitement symptomatique, mais elle permet de prolonger la grossesse et d'augmenter les chances de bon développement du fœtus.
- Anomalies du tube neural
L'un des défauts les plus courants en chirurgie prénatale est la hernie méningée, conséquence du spina bifida. Dans cette condition, la colonne vertébrale ne se ferme pas, laissant la moelle épinière exposée et exposée au liquide amniotique.
Les conséquences du défaut sont très graves - elles comprennent, entre autres hydrocéphalie, paralysie, troubles du système nerveux.
La fermeture de la fente est réalisée à la fois sur l'utérus ouvert et à l'aide de techniques endoscopiques (voir section 3). Le pronostic après la chirurgie dépend de l'emplacement de la hernie et du degré d'endommagement de la moelle épinière. Vous devez être conscient que bien qu'une telle opération réduise les effets du développement du défaut, elle ne garantit pas une récupération complète.
- Malformations cardiaques
La grande majorité des malformations cardiaques congénitales ne nécessitent une intervention chirurgicale qu'après la naissance du bébé. Les exceptions pour la chirurgie prénatale comprennent, mais sans s'y limiter, les défauts valvulaires tels qu'un rétrécissement sévère de la valve pulmonaire ou aortique. L'opération consiste à les élargir à l'aide de stents - de minuscules tubes qui permettent au sang de circuler.
- Anomalies du système urinaire
La maladie obstructive des voies urinaires est un trouble dans lequel l'écoulement de l'urine est bloqué. Il en résulte une rétention urinaire dans le rein (hydronéphrose) et un oligohydramnios (car le liquide amniotique est formé à partir de l'urine fœtale). Une intervention chirurgicale impliquant l'implantation d'un cathéter vésico-amniotique permet à l'urine de s'écouler et prévient les lésions rénales.
- Adénomatose kystique congénitale des poumons
Ce défaut au nom compliqué consiste en la formation de gros kystes dans les poumons, comprimant le parenchyme normal des poumons et inhibant leur développement physiologique. Le traitement intra-utérin consiste en l'implantation d'un cathéter (semblable au précédentsous-point), permettant l'écoulement du contenu du kyste dans la cavité amniotique. Le poumon gagne alors de l'espace supplémentaire, se dilate et peut continuer à se développer.
- Hernie diaphragmatique
Le développement d'une hernie diaphragmatique provoque le déplacement des organes abdominaux à travers l'ouverture du diaphragme vers la poitrine. Il y a une pression sur le cœur, les structures médiastinales et l'espace où les poumons doivent se développer est occupé.
Le traitement prénatal de ce défaut consiste à placer un ballon gonflé dans la trachée, ce qui bloque la sortie de liquide dans les poumons. En l'arrêtant, les poumons augmentent de volume, ont une chance de "repousser" les organes abdominaux et ont de meilleures chances de se développer correctement.
- Tumeurs
Les opérations prénatales d'ablation des tumeurs sont pratiquées lorsqu'elles menacent le bon déroulement de la grossesse ou la vie du fœtus. C'est une situation relativement rare.
Les tumeurs les plus fréquemment opérées sont les tératomes sacrés. Leur trait caractéristique est une riche vascularisation. La grande quantité de sang pompée dans les vaisseaux tumoraux exerce une pression supplémentaire sur le cœur du fœtus et peut, dans des cas extrêmes, entraîner une insuffisance circulatoire. De tels cas nécessitent l'ablation chirurgicale de la tumeur.
- Syndrome de l'anneau amniotique
Le syndrome de la bande amniotique présente un risque de déformation sévère et même d'amputation de membres entiers ou de leurs fragments distaux. C'est là que des morceaux de la membrane amniotique s'enroulent autour de certaines parties du fœtus. Les techniques de chirurgie prénatale permettent de couper et de retirer les anneaux tout en permettant au fœtus de se développer correctement.
- Transfusions sanguines intra-utérines
Donner du sang dans la veine ombilicale fœtale a été l'un des premiers traitements prénataux. La principale indication de la transfusion intra-utérine était la maladie hémolytique du nouveau-né, causée par un conflit sérologique.
Les diagnostics actuellement disponibles et la prévention des conflits sérologiques ont entraîné une réduction de la fréquence des transfusions sanguines intra-utérines. Cependant, ils restent un traitement efficace pour l'anémie néonatale.
- Équipe furtive
Dans l'énumération des indications de la chirurgie prénatale, il convient également de mentionner la pathologie des grossesses gémellaires, appelée Syndrome de Transfusion Transfusionnelle (STT).
Cette condition se développe dans les grossesses unicellulaires et consiste en des perturbations de la circulation placentaire. Ils entraînent une fuite excessive de sang vers l'un des fœtus.
Le fœtus "receveur" reçoit une grande quantitévolume sanguin, ce qui vous expose au risque de développer un polyhydramnios et une insuffisance cardiaque. Le fœtus qui "donne" du sang en a trop peu.
L'utilisation de la coagulation au laser (fermeture) des connexions vasculaires donne une chance de guérison dans environ 60% des cas des deux fœtus, et dans plus de 80% d'au moins l'un d'entre eux.
Chirurgie prénatale - le déroulement et les techniques des procédures
Il existe plusieurs techniques dans le domaine de la chirurgie prénatale. Chacun d'eux se caractérise par un spectre d'applications différent et un risque différent de complications postopératoires.
Actuellement, il y a une tendance à abandonner les procédures chirurgicales extensives et à mettre davantage l'accent sur les techniques de chirurgie fœtoscopique et mini-invasive. Les procédures de base de la chirurgie fœtale comprennent :
- Chirurgie utérine ouverte
Les premières interventions chirurgicales prénatales ont été réalisées après la laparo- et l'hystérotomie (coupe de la paroi abdominale et de l'utérus) de la femme enceinte.
Après l'accès au fœtus, la procédure a été effectuée, puis le liquide amniotique manquant a été reconstitué, l'utérus a été suturé et la paroi abdominale a été fermée. Il s'agissait d'une opération extensive avec le risque de plusieurs complications importantes. Actuellement, ce type de procédure est de moins en moins pratiqué - il est progressivement remplacé par des techniques moins invasives.
Les problèmes de base associés à ce type de chirurgie comprennent une augmentation significative du risque de travail prématuré et la nécessité d'effectuer une césarienne (à la fois pendant le post-partum et toutes les naissances ultérieures). Les opérations nécessitant une hystérotomie sont le plus souvent réalisées entre la 20e et la 30e semaine de grossesse.
- Chirurgie fœtoscopique
Compte tenu de l'ampleur et du risque de complications des procédures utérines ouvertes, de nouvelles techniques chirurgicales moins invasives ont été recherchées.
Le développement technologique a permis de développer des méthodes de chirurgie fœtoscopique, c'est-à-dire de chirurgie endoscopique du fœtus. Ils permettent d'effectuer des procédures à l'aide de spéculums spéciaux insérés dans l'abdomen de la mère.
Le fœtus est visualisé par une combinaison d'images de caméras montées à l'extrémité du spéculum et de vues supplémentaires de l'échographe.
La chirurgie fœtoscopique est associée à un risque moindre d'accouchement prématuré et d'infection périopératoire.
Il permet également à la femme enceinte de récupérer plus rapidement.
Cette technique nécessite la présence de personnel qualifié.
Vous devez également savoir que tous les défauts ne peuvent pas être corrigés par endoscopie. L'une des utilisations les plus courantes aujourd'huila chirurgie fœtoscopique sont des troubles de la circulation sanguine placentaire (par exemple, syndrome de vol - voir point 2).
- Techniques à l'aiguille
Les procédures les moins invasives sont les interventions effectuées avec une aiguille, sous contrôle constant de tests d'imagerie (généralement des ultrasons). Cette technique est utilisée, entre autres. pour le prélèvement ou l'administration de liquide amniotique (amniocentèse / amniocentèse) et pour les transfusions sanguines intra-utérines.
Chirurgie prénatale - et après ?
La chirurgie prénatale est la seule intervention qui ne permet le rétablissement complet du fœtus que dans quelques cas. La chirurgie intra-utérine est beaucoup plus souvent la première des nombreuses étapes du traitement.
L'objectif principal des procédures prénatales est de permettre l'interruption de grossesse et de préparer le fœtus aux étapes ultérieures du traitement.
Un bon exemple est celui des anomalies du système urinaire, dans lesquelles l'implantation prénatale d'un cathéter vésico-amniotique est une solution temporaire, permettant le bon développement des reins et prévenant des complications irréversibles.
La correction finale du défaut anatomique, qui est la cause des troubles de l'écoulement urinaire, est faite après la naissance.
Chirurgie prénatale - avantages vs. risques
Les indications de la chirurgie prénatale énumérées au point 2 suggèrent un large éventail de son application dans divers types de maladies congénitales. Cependant, vous devez savoir que seule une partie des cas mentionnés ci-dessus les défauts peuvent être opérés intra-utérins.
La décision de se qualifier pour une telle procédure est prise par une équipe de spécialistes (gynécologue-obstétricien, néonatologiste, généticien, anesthésiste) en étroite consultation avec la mère de l'enfant.
La priorité est toujours la sécurité et la protection de la santé de la femme enceinte. Une analyse approfondie des risques de complications possibles dans les grossesses en cours et futures est nécessaire.
Un problème particulier est également la mise en œuvre des techniques de chirurgie prénatale dans les malformations juvéniles, où la détermination de la limite de risque acceptable peut être une décision très difficile.
L'avenir de la chirurgie prénatale
Le développement progressif de la chirurgie prénatale génère des questions sur l'avenir et la direction de son développement. Les chirurgies fœtales seront-elles pratiquées dans n'importe quel hôpital polonais ? Quelles sont les chances que de plus en plus d'affections et de malformations congénitales se qualifient pour de telles procédures ?
Les progrès en termes d'équipement et de technologie se font très rapidement. Afin de pouvoir exploiter pleinement ce potentiel, il est cependant nécessaire de s'approprier les dépenses financières et d'améliorer constamment les qualifications du personnel médical. Il y a aussi un besoin de recherche clinique de haute qualité qui déterminenormes pour l'utilisation de la chirurgie prénatale dans des groupes spécifiques de maladies.
Malgré les progrès technologiques, la prise de décision concernant le traitement chirurgical prénatal demande beaucoup de prudence et de prudence. Nous cherchons toujours des moyens d'éviter la complication la plus courante de ces procédures, à savoir le travail prématuré.
Jusqu'à ce que des méthodes de prévention pleinement efficaces soient développées, l'utilisation de la chirurgie prénatale restera (à quelques exceptions près) limitée au traitement des malformations mortelles.
Les plus grandes perspectives de développement sont observées dans les techniques mini-invasives qui réduisent le risque de complications maternelles et fœtales.
A propos de l'auteur
Krzysztof BialaziteUn étudiant en médecine au Collegium Medicum de Cracovie, entrant lentement dans le monde des défis constants du travail du médecin. Elle s'intéresse particulièrement à la gynécologie et à l'obstétrique, à la pédiatrie et à la médecine du mode de vie. Amoureux des langues étrangères, des voyages et des randonnées en montagne.
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