L'homocystinurie est une maladie métabolique rare génétiquement déterminée dans laquelle le métabolisme de l'acide aminé méthionine est anormal. Quelles sont les causes et les symptômes de l'homocystinurie ? Est-il possible de le traiter ?
L'homocystinurieest une maladie génétique de transmission autosomique récessive et le plus souvent causée par une mutation du gène CBS, et moins fréquemment par des mutations du gène MTHFR, MTR, MTRR , et les gènes MMADHC.
Cette mutation survient avec une fréquence de 1 : 160 000 naissances. La maladie touche autant les hommes que les femmes. Le plus souvent, il se produit en Irlande, en Allemagne, en Norvège et au Qatar.
L'homocystinurie est la présence d'un déficit en cystathionine bêta-synthase (mutation du gène CBS, environ 160 mutations différentes ont été enregistrées) dans le foie ou une perturbation de la conversion de l'homocystéine en méthionine (mutations dans les gènes précités), ce qui se traduit par une augmentation du taux d'homocystéine dans le sang et dans les urines et une augmentation du taux de méthionine. La cystathionine est une enzyme qui participe à la réaction qui convertit l'homocystéine en cystéine, avec la participation de la pyridoxine (vitamine B6).
L'accumulation d'homocystéine dans le sang est toxique pour l'homme. L'épithélium est endommagé, provoquant des anomalies dans le tissu conjonctif, le tissu osseux, le système nerveux central et les tissus des yeux.
De plus, il existe des troubles de la coagulation, des caillots sanguins apparaissent dans les vaisseaux, entraînant souvent une embolie pulmonaire, des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, etc.
Les personnes atteintes d'homocystinurie ont tendance à manquer d'acide folique et de vitamine B 12.
Homocystinurie : symptômes
Les enfants atteints d'homocystinurie, malgré le phénotype normal à la naissance, présentent des caractéristiques de retard de développement : ils prennent peu de poids, présentent un retard de croissance par rapport à leurs pairs, au fur et à mesure que la maladie progresse. La maladie est variable, une personne étant bénigne et l'autre difficile.
Des symptômes oculaires peuvent survenir :
- myopie
- subluxation du cristallin
- cataracte
- atrophie du nerf optique
- glaucome
- décollement de la rétine
- iris tremblant
Les symptômes squelettiques se manifestent par des défauts de posture et des anomalies de la structure de la poitrine (poitrine convexe en forme d'entonnoir), la présence d'ostéoporose, ce qui augmente le risque de fracturespathologique.
Développement des membres allongés, doigts effilés "en forme d'araignée", pied creux, palais haut "gothique", articulations raides avec tendance aux contractions. Les patients ont tendance à être minces, maigres.
Il y a souvent un handicap mental progressif et même la présence d'une maladie mentale. Le niveau d'intelligence et la capacité d'apprentissage varient individuellement en fonction de la gravité de la maladie.
Il peut y avoir des troubles de la personnalité et de l'humeur ainsi que de l'épilepsie.
Certains patients développent des hernies, en particulier inguinales et ombilicales, une stéatose hépatique, de faibles niveaux de facteurs de coagulation, une odeur désagréable d'urine, des troubles endocriniens, une peau légère et fine sujette à la décoloration, des changements faciaux sous la forme d'une éruption cutanée ou soudaine apparition de bouffées vasomotrices, cyanose, anémie, pancréatite.
La cause du décès est généralement des complications thromboemboliques résultant des changements décrits ci-dessus dans le système de coagulation (généralement dans la 3e décennie de la vie)
Il existe deux groupes de patients atteints d'homocystinurie :
- patients répondant au traitement à la pyridoxine - avec une évolution plus modérée ; la maladie résulte très probablement d'une trace d'activité de l'enzyme CbS
- ne répond pas au traitement à la pyridoxine - plus grave
Homocystinurie : diagnostic
Le diagnostic d'homocystinurie comprend :
- un entretien détaillé (symptômes de l'enfant, antécédents familiaux)
- examen physique de l'enfant (caractéristiques de l'homocystinurie)
- tests sanguins qui analysent le niveau d'acides aminés dans le sang et l'urine, y compris l'homocystéine totale et la méthionine; tester l'activité de la cystathionine synthétase dans des cellules et des tissus sélectionnés ainsi que le dépistage des mutations CBS. Les niveaux de cystéine sont généralement abaissés
En Pologne, selon l'actuel programme de dépistage néonatal, le dépistage de l'homocystinurie est pratiqué.
- la famille d'une personne atteinte d'homocystinurie devrait se voir proposer un conseil génétique
- Un diagnostic différentiel doit être effectué, qui doit inclure d'autres causes des malformations mentionnées ci-dessus. La luxation du cristallin se produit également dans d'autres maladies, telles que le syndrome de Marfan, le syndrome de Weill-Marchesani, l'hyperlysinémie et la sulfocystéinurie. Le syndrome de Marfan doit toujours être pris en compte dans le diagnostic différentiel de l'homocystinurie car il est le plus similaire sur le plan phénotypique
Homocystinurie : traitement
Après le diagnostic de la maladie chez le nouveau-né, une thérapie précoce doit être mise en place pour maintenir la capacité intellectuelle et prévenir les troublesdéveloppement chez un enfant. À un âge plus avancé, le traitement repose sur la prévention de la thromboembolie et des complications du côté des organes.
Dans le groupe de patients qui répondent bien au traitement à la vitamine B6, des doses thérapeutiques sont administrées en association avec de la vitamine B12 et de l'acide folique.
Dans le deuxième groupe, ne répondant pas au traitement à la pyridoxine, un régime limité en protéines animales et en méthionine, complété en même temps par de la cystéine. Ce schéma thérapeutique est complété par des doses thérapeutiques de pyridoxine avec de la vitamine B12 et de l'acide folique. De plus, la bétaïne anhydre (Cystadane) est mise en œuvre, ce qui peut réduire les niveaux d'homocystéine.
Le traitement vise à corriger les anomalies biochimiques, en particulier à maintenir les taux plasmatiques d'homocystéine - inférieurs à 11 µmol/L, de préférence inférieurs à 5 µmol/L. Cela est possible si le traitement est commencé tôt, ce qui est obtenu grâce au dépistage néonatal.
Les défauts résultant de l'évolution de l'homocystinurie doivent être traités correctement, dans les spécialités appropriées.
En cas de traitement chirurgical, il faut tenir compte du risque beaucoup plus élevé de complications thromboemboliques après anesthésie et chirurgie chez les patients atteints d'homocystinurie.
Le risque thromboembolique est élevé si le taux plasmatique d'homocystéine dépasse 50 μmol / L - l'anesthésie est alors contre-indiquée.
Avant la chirurgie prévue, le niveau d'homocystéine et de facteur de coagulation VII dans le plasma doit être vérifié et un régime pauvre en protéines et en méthionine doit être mis en place en raison de complications thromboemboliques. Un traitement anticoagulant doit être envisagé après la chirurgie. Comme le risque de thrombose augmente chez les femmes enceintes souffrant d'homocystinurie, en particulier dans la période post-partum, une anticoagulation prophylactique est recommandée au troisième trimestre et dans la période post-partum.
L'héparine de bas poids moléculaire est généralement administrée par voie intraveineuse pendant les deux dernières semaines de grossesse et les six premières semaines après la naissance. Il faut également envisager de donner de faibles doses d'aspirine pendant la grossesse.
L'homocystinurie maternelle, n'affecte pas le développement de l'enfant et ne nécessite pas une surveillance plus étroite des taux plasmatiques d'homocystéine pendant la grossesse