Une fistule intestinale est une jonction entéro-cutanée pathologique. Elle peut survenir après toute intervention chirurgicale dans le tractus gastro-intestinal. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une complication courante, il pose un sérieux défi diagnostique et thérapeutique. Quelles sont les causes et les symptômes d'une fistule intestinale ? Comment se passe le traitement ?

La fistule intestinaleest une jonction entéro-cutanée pathologique. Une fistule est définie comme la connexion anormale de deux ou plusieurs organes internes ou d'un organe interne à la surface du corps. Elles peuvent survenir à la suite de processus pathologiques (par exemple, traumatisme, infection), mais peuvent également être réalisées délibérément dans le cadre d'un traitement chirurgical, de sorte que l'on peut souvent rencontrer le terme "fistule intestinale" dans le contexte d'une stomie intestinale, qui n'est pas tout à fait correct.

Types de fistules intestinales

Les fistules peuvent être divisées en deux groupes :

  1. interne - connexions pathologiques qui ne communiquent pas avec la peau
    • fistules iléo-iléales
    • iléo-colon
    • vessie entérique
    • gastro-transversal
    • entéro-vaginal
    • du gros intestin au vagin ou à la cavité pleurale
  2. externe (entéro-cutané) - connexions entre le tube digestif et la peau

Comment se forme une fistule intestinale ?

Il y a trois manières de créer une fistule intestinale :

  • le processus de la maladie implique initialement l'intestin puis se propage aux structures environnantes
  • un intestin sain peut être infiltré par le processus pathologique des organes voisins
  • un gros intestin est blessé - iatrogène ou non reconnu

Les causes les plus fréquentes d'une fistule intestinale sont :

  • les complications postopératoires (en particulier laparotomie avec résection intestinale due à un cancer, libération d'adhérences, occlusion intestinale) sont la cause la plus fréquente, représentant 80 à 85 % des fistules
  • La maladie de Crohn favorise la survenue de fistules entre anses intestinales, fistules entéro-vésicales
  • dommages causés par les radiations

Environ 15 pour cent de toutes les fistules intestinales sont des fistules spontanées (spontanées)

Facteurs préopératoires favorisant la formation de fistules :

  • malnutrition
  • infection
  • chirurgie d'urgence chez les patients souffrant d'hypotension, d'ischémie, d'hypothermie ou d'hypoxie

Prévention des fistules intestinales

Avant la chirurgie prévue, toute lacune doit être corrigée. La glycémie, le volume du débit cardiaque et les paramètres morphologiques sont surveillés. De préférence, le taux d'albumine ne dépasse pas 3 g / dl, tandis que la perte de poids en période préopératoire (plusieurs mois) ne doit pas être supérieure à 15% du poids initial. En cas de diabète ou d'anémie coexistants, leur évolution doit être étroitement surveillée. Comme les infections favorisent la formation de fistules, une dose prophylactique d'antibiotiques intraveineux est administrée avant la chirurgie. La situation est beaucoup plus difficile dans le cas des procédures d'urgence. L'équilibrage des paramètres cardiovasculaires et respiratoires et la performance techniquement précise de la procédure sont la seule prévention de la formation de fistule. Avant la fin de l'opération et la fermeture de la cavité péritonéale, les organes doivent être vérifiés pour d'éventuelles lésions iatrogènes et leur restauration.

Fistule intestinale - symptômes

Les symptômes d'une fistule se développent généralement entre 7 et 10 jours après la chirurgie. Ils doivent être dérangeants :

  • bradycardie
  • frissons
  • pas de retour du périst altisme normal
  • hématome dans la plaie
  • filtrer le contenu intestinal dans la plaie et la macération de la peau

Alors il y a des complications :

  • troubles de l'eau et des électrolytes
  • malnutrition
  • infection systémique avec symptômes de défaillance multiviscérale - c'est la cause la plus fréquente de décès chez les patients atteints de fistule intestinale

Fistule intestinale - diagnostic

Afin de suspecter l'existence d'une fistule intestinale, il est crucial de recueillir des antécédents médicaux détaillés, en tenant compte des procédures précédentes. Il est important d'évaluer le contenu de la tubulure après une intervention chirurgicale ou une fuite d'une plaie. Nous évaluons son caractère, sa couleur et son volume. Le contenu intestinal ou l'air dans le tractus génital ou la vessie suggère une fistule génito-urinaire. Les tests diagnostiques qui facilitent le diagnostic sont :

  • évaluation biochimique du rejet
  • Radiographie du tube digestif
  • Passage de l'intestin grêle
  • perfusion de contraste du côlon
  • USG
  • scanner
  • IRM (imagerie par résonance magnétique)

Si cela est possible, une fistulographie est réalisée, c'est-à-dire que la fistule est visualisée à l'aide d'un produit de contraste administré par l'ouverture externe de la fistule jusqu'à son canal. Un examen bactériologique doit également être effectué dans un souci derisque élevé d'infection.

Fistule intestinale - traitement

L'objectif principal du traitement est de fermer la fistule et de rétablir la continuité du tractus gastro-intestinal. Un diagnostic détaillé doit toujours être effectué pour déterminer la taille de la fistule et son emplacement. Nous compensons les carences en eau et en électrolytes, ainsi que les carences métaboliques et énergétiques. Un traitement pharmacologique peut être envisagé chez les patients présentant un faible contenu de fistule et aucun symptôme d'infection. En cas de complications, par exemple troubles septiques ou saignements, nous mettons en place un traitement adapté. N'oubliez pas de prendre soin de la peau autour de l'ouverture externe de la fistule pour éviter les dommages et les érosions.

La décision de choisir un traitement conservateur ou chirurgical doit être prise individuellement.

L'élément le plus important du traitement est la mise en place précoce d'une nutrition parentérale et entérale intensive. Il s'avère que la nutrition parentérale augmente les chances de guérison spontanée des fistules à 70% et réduit en même temps la mortalité à 6-20%. Avant l'introduction des méthodes d'alimentation intensive, le taux de mortalité était de 60 à 100 %.

Les facteurs réduisant la probabilité de guérison spontanée d'une fistule sont :

  • dissolution complète de l'anastomose
  • grande ouverture dans l'intestin
  • passage difficile sous la fistule
  • présence d'un corps étranger
  • augmentation du processus inflammatoire près de la fistule
  • maladie de Crohn active
  • entérite radique

Si la fistule n'a pas guéri spontanément dans les 4 à 6 semaines et que le patient est correctement nourri, que l'état général s'est amélioré, que l'infection a été guérie et que l'écoulement de la fistule a diminué, c'est une indication de réintervention . Le traitement chirurgical comprend : l'excision de l'intestin avec une fistule et une anastomose temporaire simultanée, la création d'une fistule intestinale au-dessus de la fistule existante, la réalisation d'une fistule de décompression au-dessus de la nouvelle anastomose reconstruite. De plus, les méthodes laparoscopiques sont également utilisées avec de bons résultats tout en réduisant les complications.

Patients présentant une inflammation intestinale diagnostiquée - un traitement conservateur initial par nutrition parentérale semble efficace, malheureusement, après la restauration de la nutrition entérale, les fistules ont tendance à se reproduire. Pour cette raison, le traitement chirurgical doit être institué immédiatement après la fermeture spontanée de la fistule.

Parmi les patients souffrant d'inflammation intestinale, ceux atteints de la maladie de Crohn constituent un groupe particulier. L'emplacement de la fistule est important dans le choix d'un traitement. Si la lésion affecte la section affectée de l'intestin, la fermeture spontanée est faibleune résection probable et précoce est indiquée. Cependant, dans le cas d'une fistule d'une partie saine de l'intestin, la résection n'est pas nécessaire, car elle peut entraîner une fermeture spontanée.

Les patients atteints d'une fistule intestinale au cours d'un cancer ou après une radiothérapie ont peu de chances de guérison sans résection de l'intestin malade.

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Gastrologie