Il existe des méthodes modernes de traitement du cancer du poumon non à petites cellules en Pologne. Malgré cela, le taux de survie des patients, en particulier ceux atteints d'une forme localement avancée et inopérable de cette maladie, est encore trop faible. Pendant ce temps, pas moins de sept patients sur 10 pourraient vivre plus longtemps s'ils étaient traités conformément aux normes actuelles. Nous parlons au prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, président de la Société polonaise de radiothérapie oncologique.
Professeur, le diagnostic de "cancer du poumon" sonne comme une phrase pour beaucoup de gens. Combien de temps les patients vivent-ils en moyenne après le diagnostic ?
Prof. Jacek Fijuth :Malheureusement, le cancer du poumon est associé à un mauvais pronostic, principalement parce qu'il est diagnostiqué trop tard. Jusqu'à un tiers des patients ont le troisième stade d'avancement clinique, c'est-à-dire que la lésion est inopérable. En 2013, seulement 10 %. les patients au troisième stade d'avancement ont survécu pendant cinq ans à compter du diagnostic, c'est donc un très mauvais résultat. Au premier et deuxième stade d'avancement, où la lésion peut être opératoire, la survie dépend de nombreux facteurs cliniques, principalement de l'avancement local, de la résection complète, de l'envahissement ganglionnaire et de la nécessité d'un traitement adjuvant. Dans l'ensemble, la survie au cancer du poumon en Pologne s'est quelque peu améliorée, mais les données de 2013 sont le point de référence. Il s'agit d'un cancer à diagnostic tardif et les résultats thérapeutiques satisfaisants étaient jusqu'à présent difficiles à obtenir.
Qui tombe malade le plus souvent, les hommes ou les femmes ? Et le nombre de personnes malades diminue-t-il ou augmente-t-il ?
Actuellement, dans le cas des deux sexes ensemble, c'est le cancer le plus répandu en Pologne et dans le monde. Et si l'incidence de ce cancer est légèrement inférieure chez les hommes, elle augmente malheureusement chez les femmes. En Pologne, nous en avons environ 22,5 mille. nouveaux cas chaque année. Il est prévu qu'en 2025, il y aura 23,5 mille patients par an avec une tendance à la hausse. Il convient de souligner que dans le cas des deux sexes, c'est aussi la cause la plus fréquente de décès. Tout parle donc de lui-même : le cancer le plus courant, la cause de décès la plus fréquente, de mauvais résultats thérapeutiques. Il y a donc de quoi avoir peur. Le problème est que cette tumeur est endans sa forme précoce, elle est pratiquement asymptomatique et les symptômes, s'ils apparaissent, peuvent imiter d'autres maladies plus banales. Ce n'est que dans sa forme avancée qu'il produit des symptômes typiques tels qu'une inflammation chronique, une pneumonie récurrente, un essoufflement, une toux ou une hémoptysie.
Quel est le diagnostic de ce cancer ?
Toute personne qui présente des symptômes liés aux poumons doit consulter un médecin généraliste qui doit orienter un tel patient vers un pneumologue, c'est-à-dire un spécialiste qui s'occupe du traitement des maladies pulmonaires. La plupart des patients atteints de cancer sont diagnostiqués dans les services pulmonaires, où le stade du cancer est également déterminé. C'est là que le diagnostic doit être posé.
Dans le cadre du diagnostic, un certain nombre de tests sont effectués, notamment une bronchoscopie et un examen microscopique pour confirmer qu'il s'agit d'un cancer. Après avoir effectué un ensemble complet de tests de diagnostic, une consultation multidisciplinaire doit être organisée, au cours de laquelle une décision doit être prise quant à la forme de traitement qui sera appropriée pour le patient. Un tel conseil devrait être suivi par un pneumologue qui a également des connaissances dans le domaine du traitement pharmacologique du cancer, ainsi qu'un chirurgien thoracique et un oncologue radiothérapeute.
Eh bien, malheureusement, cela n'arrive pas souvent. La décision de commencer une chimiothérapie chez un patient de troisième stade, par exemple, est généralement prise par le médecin traitant. Le traitement commence dans un service pulmonaire et le patient reçoit quatre, parfois six traitements, et seulement après la fin de la chimiothérapie, le patient est transféré dans un centre strictement oncologique.
En Pologne, seuls quelques centres disposent de départements multidisciplinaires, de cliniques de pneumologie et d'oncologie. Un exemple est le centre d'oncologie de Varsovie, où se trouvent des cliniques d'organes, où un tel diagnostic et une telle qualification pour le traitement sont complets et appropriés.
Il convient de rappeler que le cancer du poumon est en fait deux groupes de cancers qui sont traités différemment. Le premier groupe est le cancer du poumon à petites cellules, où la chimiothérapie est principalement utilisée et la radiothérapie est d'une importance complémentaire. Le deuxième groupe est le cancer du poumon non à petites cellules, représentant 80 à 85 %. tous les cas.
Quelles sont les options de traitement actuelles pour les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules ?
Dans les formes chirurgicales, c'est-à-dire au premier et au deuxième stade, où ces lésions peuvent être enlevées, où les ganglions médiastinaux ne sont pas touchés et les structures médiastinales n'ont pas été infiltrées, une résection chirurgicale est effectuée. Puis, selon la situation, un traitement adjuvant, généralement une chimiothérapie, est administré. Dans unedans le troisième cas, la tumeur ne peut pas être opérée. Ce groupe de patients est très diversifié, avec des tumeurs primaires plus ou moins avancées, des lésions ganglionnaires plus ou moins avancées, où la tumeur est localement avancée mais n'a pas franchi le bord thoracique, et il n'y a pas de métastases à distance.
La grande majorité de ces patients en Pologne sont traités de manière non conforme aux normes, c'est-à-dire que le traitement commence par une chimiothérapie, puis le patient est référé pour une radiothérapie. Ce régime de traitement est connu sous le nom de traitement séquentiel. Cette stratégie de traitement a remplacé la radiothérapie indépendante il y a plusieurs années. Cependant, du point de vue des normes actuelles, cette approche est erronée.
Déjà en 2010, une méta-analyse a été publiée, qui a montré que la radiochimiothérapie simultanée, lorsque plusieurs cycles de traitement chimique sont administrés pendant six semaines de radiothérapie, est beaucoup plus bénéfique pour le patient par rapport au traitement séquentiel. Il suffit de combiner ces deux méthodes, et cela se traduit par une amélioration de la survie globale. Et c'est dans les recommandations américaines, européennes et récemment aussi polonaises qu'il est considéré comme une norme de conduite.
Il y a aussi des patients dont la maladie est diagnostiquée au quatrième stade comme une maladie métastatique, avec des métastases à distance. Jusqu'à récemment, la forme de traitement de base ici était la chimiothérapie. À l'heure actuelle, il existe divers programmes de médicaments disponibles, également en Pologne, qui permettent d'appliquer - en fonction du profil moléculaire - un traitement moléculaire ciblé ou une immunothérapie.
Pourquoi les patients ne sont-ils pas traités conformément aux normes ?
Cela est dû à plusieurs facteurs. Le gros problème est que les cas de nombreux patients ne sont pas discutés dans les conseils multidisciplinaires, ce qui est une base absolue en oncologie. Après avoir déterminé le stade d'avancement, un groupe d'au moins ces trois spécialistes en traitement pharmacologique, radiothérapie et chirurgie doit discuter du cas et décider de la conduite à tenir appropriée. En attendant, ces conseils n'ont pas lieu ou sont en nombre limité, le radiothérapeute n'a souvent aucune influence sur la procédure.
Un certain pourcentage de patients au troisième stade d'avancement après traitement chimique pourrait être opéré, mais cela nécessite une consultation préalable d'un chirurgien thoracique. Malheureusement, souvent ce traitement commence par une chimiothérapie dans l'intention qu'il soit possible d'effectuer une intervention chirurgicale, mais il s'avère que cette procédure, malgré la chimiothérapie, était et est impossible à réaliser, ce qui ferme la voie à latraitement de consolidation par immunothérapie.
Il y a plusieurs années, une étude multicentrique appelée PACIFIC a été lancée, impliquant plusieurs centaines de patients. Ses résultats montrent que grâce à l'utilisation de la radiochimiothérapie concomitante avec l'immunothérapie consolidante, le pourcentage de patients survivant à 5 ans est passé à 43 %. contre 36 % après radiochimiothérapie, sans traitement de consolidation. Mais à la fois dans le monde et en Pologne, le programme de médicaments exige que les patients qualifiés pour un tel traitement bénéficient d'une radiochimiothérapie simultanée. Le traitement séquentiel ferme la voie à l'immunothérapie, c'est-à-dire à ce traitement moderne, qui est un standard absolu partout dans le monde aux États-Unis, au Japon, au Canada et dans toute l'Europe occidentale.
Nos recommandations indiquent également que le patient doit subir une radiochimiothérapie simultanée, mais malheureusement la réalité est loin d'être idéale, car pour environ 2 000 patients - il s'agit d'estimations basées sur les données d'un consultant national dans le domaine de l'oncologie clinique - qui seraient éligibles à la radiothérapie et à la chimiothérapie, après sélection des patients répondant à ces critères, environ 1 000 patients par an devraient recevoir une radiochimiothérapie simultanée, et environ 300 patients, soit moins d'1/3 des patients.
Et les autres raisons ?
Premièrement, la radiochimiothérapie dure six semaines, et si le patient doit être hospitalisé - et ces patients ont souvent des maladies pulmonaires qui se chevauchent comme l'asthme, la BPCO, l'insuffisance circulatoire et la fibrose pulmonaire - il n'y a aucun moyen que le NHF paie pour transport d'un patient pulmonaire vers une unité de radiothérapie. La réglementation NHF privilégie un traitement combiné réalisé dans un seul centre, il est plus cher. Cependant, aucune réglementation ne récompense la radiochimiothérapie standardisée si elle est pratiquée dans deux centres différents. Compte tenu de ces obstacles, les centres pulmonaires ne sont pas intéressés à subventionner ce traitement, par exemple sous la forme d'une prise en charge des frais de transport pendant plusieurs semaines.
Quoi qu'il en soit, le diagnostic lui-même, qui comprend un certain nombre de procédures différentes, est souvent tarifé en dessous ou à la frontière des propres coûts de ces tests.
Un autre problème est la résistance psychologique due au fait que la radiochimiothérapie a un petit défaut sous la forme d'une réaction de rayonnement de l'œsophage, qui traverse le médiastin. Dans quelques ou une douzaine de pour cent des patients, une réaction de rayonnement intense de l'œsophage peut être un problème. Cette réaction est associée à des douleurs et des difficultés à avaler et il est courant dans la communauté des oncologues et des pneumologues que la radiochimiothérapie simultanée soit trop toxique.
ZJ'ai le regret de dire que malgré le fait que les dirigeants de la communauté médicale essaient de promouvoir cette méthode de traitement, car elle se traduit par une bien meilleure survie des patients et ouvre la voie à l'immunothérapie, qui est une percée du tout, il y a encore les connaissances sur l'efficacité de ce traitement et les bénéfices qui en découlent sont insuffisantes, Nous rencontrons constamment des barrières administratives qui entravent la coopération entre les centres ou la réticence à la méthode elle-même résultant d'une peur excessive de la toxicité.
Dans de nombreux centres, les médecins optent également pour la facilité, car les patients peuvent nécessiter des soins plus intensifs et plus coûteux. Surtout, du point de vue technique, dans toutes les unités de radiothérapie en Pologne, il est possible d'effectuer une radiochimiothérapie moderne, ce qui permet de réduire considérablement la toxicité œsophagienne. Cela ne devrait pas poser de problème, mais seulement 1/3 des patients reçoivent ce traitement.
Monsieur, professeur, que faut-il donc changer pour que chaque malade reçoive le traitement adéquat ? Le Réseau national d'oncologie améliorera-t-il quelque chose à cet égard ?
Une formation constante est absolument nécessaire, en particulier dans le domaine de la biologie moléculaire, des méthodes diagnostiques et thérapeutiques, ainsi qu'une coopération multidisciplinaire étroite dans le domaine des méthodes de traitement modernes pour les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules.
J'espère aussi que le Réseau national d'oncologie changera beaucoup à cet égard. Il s'agit d'une nouvelle conception du fonctionnement des centres d'oncologie, hiérarchique dans un sens. L'outil pour évaluer l'exactitude du fonctionnement de ce réseau sont les soi-disant mesures, c'est-à-dire les paramètres au moyen desquels le fonctionnement des centres oncologiques est évalué sous différents angles.
L'un de ces paramètres est l'utilisation de la radiochimiothérapie simultanée dans l'indication appropriée. Si le centre n'utilise pas un tel traitement, des informations à ce sujet apparaîtront dans le rapport, car les centres devront rapporter le temps de diagnostic des patients, l'exhaustivité des diagnostics effectués, l'exhaustivité de la consultation multidisciplinaire et le traitement utilisé - et s'il a été correctement appliqué aux patients qui ont fait l'objet d'un diagnostic dans une unité organisationnelle donnée, ainsi que quelle était l'efficacité de ce traitement, sa toxicité et sa sécurité.
Ce concept n'est pas du goût de tout le monde, mais le réseau va beaucoup discipliner les centres. Pour ceux qui sont impliqués dans les soins de santé, cela signifiera beaucoup plus de travail, mais pour le bénéfice des malades. Et en fait, c'est pour nous tous, parce que, malheureusement, le cancer est une maladie de civilisation, donc nous devrions penser nonseulement pour les personnes qui sont malades maintenant, mais aussi pour celles qui tomberont malades à l'avenir.
PROF. DR HAB.N.MED. JACEK FIJUTH
Président de la Société polonaise de radiothérapie oncologique, chef du département de radiothérapie de l'Université médicale de Lodz et du département de téléradiothérapie du Centre régional d'oncologie et d'hématologie de Lodz, membre du comité de physique médicale, radiobiologie et Image Diagnostics de l'Académie polonaise des sciences, membre du Conseil scientifique de l'Institut national d'oncologie. Enseignant universitaire, co-auteur de plus de 150 publications scientifiques et directives polonaises pour le traitement combiné dans le domaine des cancers du système nerveux central, du système urinaire et digestif. L'un des auteurs du rapport "La radiochimiothérapie simultanée dans le traitement des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules inopérable."